Sak nr. 1553 Sak nr. 1553: Hund - urinveisinfeksjon - legemiddelbruk

Kategori
119
Dyr
115
År
2013
Referansesaker

Sak nr. 1553: Hund - urinveisinfeksjon - legemiddelbruk

Saken gjelder behandling av en 12 år gammel rottweiler tispe. Den ble brakt inn til R dyreklinikk 30.10.12 av eieren A.

Rettsrådets uttalelse:

Basert på anamnesen PD/PU (polydipsi/ polyuri), dårlig matlyst, og resultatet av en urinprøve stilte veterinær X diagnosen akutt cystitt med mistenkt pyelonefritt. Hun valgte å behandle hunden med enrofloxacin (Baytril ®) og meloxicam (Metacam®). Mengdene og varigheten av behandling ble ikke journalført, men på den vedlagte resepten er det angitt at hunden skulle ha to Baytril tabletter á 150 mg daglig, og Metacam mikstur en gang daglig. Den 08.11.12 kom hunden tilbake til klinikken og ble da undersøkt av veterinær Y. Hun journalførte at hunden hadde fått 10 mg enrofloxacin/kg kroppsvekt. Hunden hadde på dette tidspunkt opphørt matlyst, mørk avføring og var øm kranialt i buken. For øvrig er det journalført at hundens symptomer på dette tidspunktet kunne skyldes bivirkninger av medisiner, og all medisinering ble derfor avsluttet.

Ved neste konsultasjon den 12.11.12 ble det journalført av veterinær Y at hunden hadde opphørt matlyst og drikkelyst, den hadde ikke hatt avføring og pulsen var svak. I etterfølgende redegjørelse datert 19.02.13 skriver veterinæren at hunden på dette tidspunkt fikk prednisolon på grunnlag av “TD: allergisk reaksjon antibiotika”. Det er journalført at hunden fikk 3 ml Predni-Kel® injisert s.c. og 30 mg prednisolon peroralt i 3 døgn.

To døgn etter dette, den 14.11.12 ble hunden igjen brakt inn til klinikken av eier, og hunden ble igjen undersøkt av veterinær Y. På dette tidspunktet var hundens allmenntilstand forverret, og den hadde svart avføring. Hemofec TM test av denne var positiv for blod, og hunden var spent kranialt i buken da den ble palpert. Ved dette besøket ble prednisolonbehandling avsluttet, og hundeieren fikk bariumsulfat med seg hjem for å behandle morgen og kveld i 3 døgn, i tillegg til probiotikum Zoolac™.

Den 19.11.12 ble hunden igjen brakt inn til R dyreklinikk og undersøkt av veterinær Y. På dette tidspunkt var allmenntilstanden ytterligere forverret, og hunden kastet opp blod. Ifølge journalen ble den derfor avlivet i samråd med eier.

Hundens eier, A, mener hunden ble feilbehandlet, og hevder det ble gitt for høye doser enrofloxacin, at den ikke skulle vært medisinert med meloxicam, samt at det var feil å gi prednisolon.


Rettsrådets vurdering

Det er sannsynlig at hunden hadde en behandlingstrengende urinveisinfeksjon ved første konsultasjon. Det går ikke fram av journalen hvorfor veterinæren valgte å behandle med enrofloxacin og ikke et førstehåndspreparat. Enrofloxacin har urinveisinfeksjon som et indikasjonsområde, men bør fortrinnsvis brukes ved behandling av infeksjoner som har respondert dårlig, eller forventes å respondere dårlig på andre klasser av antibakterielle midler. Det er ikke journalført hvorfor en dosering på 10 mg/kg av enrofloxacin ble valgt. Uansett om hunden veide 32 kg, som opplyst av eier eller 38 kg, som journalført av veterinær, var det over den anbefalte dosering for enrofloxacin som er 5 mg/kg. I Felleskatalogen over preparater i veterinærmedisinen er det angitt i omtalen for dette legemiddelet at anbefalt dose ikke bør overskrides.

Ifølge Felleskatalogen er gastrointestinale forstyrrelser som bivirkning til enrofloxacin rapportert, riktignok med meget lav frekvens. Denne hunden fikk slike symptomer og behandlingen ble da korrekt avsluttet.

Det er uklart for rettsrådet hvorfor veterinæren valgte å behandle hunden med meloxicam. Rettsrådet kan ikke finne faglig indikasjon for dette legemiddelet ved mistanke om alvorlig urinveisinfeksjon. Ut fra de foreliggende gastrointestinale symptomer burde veterinæren ved konsultasjonen den 08.11.12 mistenkt at det var svært sannsynlig at hunden hadde utviklet sår i ventrikkel og tarm. Gastrointestinale forstyrrelser, blant annet ulcerasjoner, er kjente bivirkninger av meloxicam. Veterinæren avsluttet behandlingen da gastrointestinale symptomer var tydelig hos hunden ved konsultasjonen den 08.11.12. Det at hunden fire dager etter dette fikk prednisolon på grunnlag av en mistanke om bivirkninger, har med stor sannsynlighet bidratt til å forverre hundens tilstand, ved kortisonets negative innvirkning på ulcerasjoner som sannsynligvis var etablert på dette tidspunkt. Det er velkjent at magesår er den hyppigst forekommende bivirkning ved NSAIDs behandling, og at glukokortikoider og NSAIDS ikke bør kombineres på grunn av økt fare for bivirkninger.

Da veterinærene innså at hunden hadde ulcerasjoner i mage/tarmsystemet, iverksatte de behandling med kontrastmiddelet bariumsulfat og ZoolacTM. Dette er ikke anbefalt symptomatisk behandling ved gastrointestinale ulcerasjoner. Hunden ble ikke obdusert, og diagnosen er ikke verifisert.

Rettsrådets konklusjon

På bakgrunn av betydelig overdosering med legemiddelet enrofloxacin, bruk av legemiddelet kortison på et tidspunkt der det var grunnlag for å mistenke ulcerasjoner i mage/tarm, samt utilstrekkelig behandlingsregime da hunden viste de angitte gastrointestinale symptomer, mener rettsrådet at veterinærene ved R dyreklinikk har brutt dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet.

******


Videre oppfølging etter veterinærens innsigelse mot deler av rådets uttalelse


Rettsrådets uttalelse:

I brevet hevdes det at dosen enrofloxacin som er brukt er innenfor det som er anbefalt, og det angis at en dose på 5-20 mg/kg er referert i ulik veterinærmedisinsk litteratur. Det er ikke angitt hvilke referanser det her henvises til, og rådet kan derfor ikke undersøke hvilke referanser dette dreier seg om. Imidlertid er det i preparatomtalen til Baytril vet. i den veterinære felleskatalogen angitt følgene: Hund og katt: 5 mg/kg. Anbefalt dose skal ikke overskrides.

Videre anføres det at: «Cystitt er i litteraturen beskrevet som smertefull tilstand med en inflammasjons prosess i uroepithelet. NSAIDS er beskrevet og skulle dempe denne reaksjonen». Etter rettsrådet oppfatning er cystitt hos hund først og fremst en infeksjonstilstand, der det foreligger en inflammasjonskomponent slik det er i mange infeksjonstilstander. Det betyr ikke at NSAIDs er indisert ved alle slike infeksjonstilstander. Rettsrådet er ikke kjent med litteratur som angir NSAIDs som terapeutiske legemidler ved cystitt. Det er heller ingen markedsførte NSAIDS som har cystitt som indikasjon.

Det hevdes at rettsrådet feilaktig skriver at NSAIDs og prednisolon ble brukt samtidig. Nedenfor er uttalelsen som omhandler dette forholdet gjentatt:

Ut fra de foreliggende gastrointestinale symptomer burde veterinæren ved konsultasjonen den 08.11.12 mistenkt at det var svært sannsynlig at hunden hadde utviklet sår i ventrikkel og tarm. Gastrointestinale forstyrrelser, blant annet ulcerasjoner, er kjente bivirkninger av meloxicam. Veterinæren avsluttet behandlingen da gastrointestinale symptomer var tydelig hos hunden ved konsultasjonen den 08.11.12. Det at hunden fire dager etter dette (rettsrådets understrekning) fikk prednisolon på grunnlag av en mistanke om bivirkninger, har med stor sannsynlighet bidratt til å forverre hundens tilstand, ved kortisonets negative innvirkning på ulcerasjoner som sannsynligvis var etablert på dette tidspunkt. Det er velkjent at magesår er den hyppigst forekommende bivirkning ved NSAIDs behandling, og at glukokortikoider og NSAIDS ikke bør kombineres på grunn av økt fare for bivirkninger.

Rettsrådet fastholder at bariumsulfat ikke er anbefalt symptomatisk behandling ved gastrointestineale ulcerasjoner hos hund. Verken protonpumpehemmere (omeprazol), H2-blokkere (ranitidin) eller sukralfat er kostbare legemidler.

Det kan ikke utelukkes at den 12 år gamle hunden med en lengre sykehistorie kunne ha sjukdommer som ikke var blitt diagnostisert og som kunne ha betydning for utfallet. Da hunden ikke ble obdusert er det ikke mulig å finne ut av. Uavhengig av utfallet mener Rettsrådet at behandlingen av hunden med overdosering med enrofloxacin, bruk av kortison på et tidspunkt der det var grunnlag for å mistenke ulcerasjoner i mage/tarm, og ikke optimal behandling av de gastrointestinale symptomene i seg selv er tilstrekkelig til at Rettsrådets konklusjon opprettholdes.