Sak nr. 1541 Sak nr. 1541: Hund – soppinfeksjon i nese

Kategori
119
Dyr
115
År
2013
Referansesaker

Sak nr. 1541: Hund – soppinfeksjon i nese

Dalmatiner, tispe, L f 02.04.10 ble operert i buken ved Dyreklinikken R 02.01.12.

Det ble åpnet til bukhulen etter å ha diagnostisert fri væske (blodtilblandet puss). Ved undersøkelsen av buken ble det oppdaget flere perforasjoner (hull) i caecum (blindtarmen), fritt tarminnhold i bukhulen og en kraftig peritonitt (bukhinnebetennelse). Det ble foretatt tarmreseksjon (fjerning av tarmavsnitt), og bukhulen ble skylt med 10 liter væske (Ringer).

Under oppvåkningen på operasjonsbordet kastet hunden opp, og det ble observert at samme type væske kom ut gjennom nesen. Dette ble eier informert om. Hunden ble sendt hjem samme dag med informasjon om usikker prognose og instruksjon om etterbehandling/fôring. Hunden kom seg tilfredsstillende etter bukoperasjonen.

Ved kontrollen 09.01.12 registrerte veterinæren ved Dyreklinikken R at hunden nøs og at det var surkling og utflod av blodtilblandet væske fra høyre nesebor og øye. Antibiotikakuren ble forlenget da veterinæren mente at det kunne være fare for utvikling av aspirasjonspneumoni, og at det forelå en infeksjon i de øvre luftveiene.

De samme funn ble registrert ved kontroll den 23.01.12. Hunden hadde i tillegg en fluktuerende hevelse på nakken som ble tappet for 6 ml blodvann. Det ble tatt en svaberprøve fra svelget til hunden for dyrkning. Hunden ble deretter behandlet med en ny type antibiotika.
Ved kontroll 20.02.12 var hundens tilstand ikke bedret. Rhinoskopi (inspeksjon av nesehule) ble gjort, og ved denne fant veterinæren at slimhinnen i nesehulen var betent, og det ble funnet puss (purulent rhinitt). Hunden fikk slimløsende middel og ble videre rekvirert til CT- undersøkelse (journalført 28.02.12).

Den 02.03.12 journalføres at det er foretatt en CT-vurdering der det ble konkludert med at det ikke forelå funn forenlig med svulst, men at det er store mengder puss som det må tas prøve av. Veterinæren anførte i journalen at de ikke ønsket å behandle mot sopp fordi dette kunne gi bivirkninger, og at hun har informert eier om dette. Veterinæren anbefalte videre behandling ved Dyreklinikk S, men eier ville heller ha utført behandlingen i R på grunn av lang reiseavstand til S.

Den 12.03.12 ble det foretatt skylling av nesen. Det kom ut ben/bruskrester sammen med gulgrønt puss. Prøver av dette ble sendt for dyrkning. Det infiserte granulasjonsvevet på nakken ble også fjernet etter eiers ønske. Den 13.03.12 ble hunden lagt i ny anestesi, og nesehulen ble spylt. Dette ble igjen gjort ved to anledninger (15.03.12 og 16.03.12). Drenet ble fjernet den 16.03.12. Den 19.03.12 ble det utført trepanasjon av bihulen (frontalsinus). Journalens datoangivelser er noe uklare omkring disse behandlingene.

Den 21.03.12 ble svaret fra laboratoriet Laboklin angående svaberprøven journalført, og det ble ifølge dette ikke funnet sopp etter oppformering, men rikelig med bakterien Pasteurella multocida. Antibiotikabehandlingen ble derfor videreført.

Den 26.03.12 ble det journalført at alle plagene hos hunden kunne tilskrives svikt i immunsystemet. Da hunden ikke var frisk, ble det konkludert med at dette tilfellet krevde mer utredning. Hunden ble behandlet videre med antibiotika og fikk i tillegg betennelseshemmende legemidler (NSAIDs og kortison).

Eier tok på dette tidspunkt selv initiativ til at det ble utført rhinoskopi ved Dyreklinikken på T ved veterinær X den 04.04.12. Det ble påvist degenererte turbinalier i begge nesehuler, mest uttalt på høyre side, og store plaque med sopp. Eier ble informert om at dette er forandringer som utvikler seg over lang tid, og at soppinfeksjonen (mykosen) sannsynligvis var sekundær i sykdomsforløpet. Behandling av hunden mot mykotisk rhinitt ble tilbudt eier, og hun ble informert om at infeksjonen ville kunne bli vanskelig å behandle fordi det var så store forandringer i nesehulen. Hunden ble behandlet den 16.04.12, 02.05.12 og 23.05.12. Ved kontroll og rhinoskopi den 13.06.12 ble det påvist en forsnevring (stenose) av nesehulen, og dette forklarte hvorfor hunden ikke greide å puste gjennom nesen.

Eier kontaktet etter dette Dyreklinikk S for utredning og eventuell behandling. Klinisk undersøkelse og CT-undersøkelse ble utført den 20.08.12. Veterinær Y ved Dyreklinikk S diskuterte resultatet med eier og forklarte hvor omfattende behandlingene kunne bli. Eier bestemte seg da for å avslutte videre behandling, og hunden ble avlivet. Obduksjonsresultatet datert 25.10.12 bekreftet store forandringer i neseconcha og ansamling av slimet, gelatinøst materiale i sinus maxillaris hvor det ble påvist rikelig blandingsflora dominert av Aspergillus fumigatus (sopp).

Eier klager på behandlingen av hunden utført av veterinærene ved Dyreklinikken S.

Rettsrådets vurdering av behandlingen

Hunden L ble operert for en alvorlig tilstand i tarmene og etterbehandlet med to typer antibiotika i lengre tid grunnet peritonitt (bukhinnebetennelse). Under oppvåkningen kom det magesekkinnhold opp og ut gjennom nesen. Dette har sannsynligvis satt tilbake det lokale immunforsvaret i nesen, noe som kan disponere for en utvikling av soppinfeksjon. Sinonasal aspergillose er den vanligste årsaken til neseflod hos hund nest etter nasale tumores (svulster). Aspergillus fumigatus som ble påvist hos L, er en ubikvitær sopp, dvs den finnes overalt i miljøet og på slimhinner, og kan oppformere seg til en infeksjon under spesielle forhold (potensielt patogen mikroorganisme).

Påvisning av soppinfeksjon i nesen er komplisert. Direkte påvisning av sopp ved dyrkning kan være vanskelig, og er avhengig av type/mengde materiale som sendes inn og av erfaringen ved laboratoriene. Diagnosen mistenkes gjerne utfra anamnese og kliniske symptomer (purulent neseflod). Rhinoskopi med påvisning av sopp-plaque er en sikrere diagnostisk prosedyre enn direkte påvisning ved dyrkning, og brukes også for å vurdere effekten av lokalbehandlingen. Av de billeddiagnostiske metodene er det CT/MR som avdekker de typiske nedbrytningene av neseskillevegg/concha i forbindelse med soppinfeksjoner. Veterinærene vurderte ifølge journalen både svulst og soppinfeksjon som differensialdiagnoser, men kom ikke videre med diagnose av soppinfeksjonen. Langvarig antibiotikabehandling er kontraindisert ved soppinfeksjoner, og tilførsel av kortison og betennelsesdempende midler kan både hemme utviklingen av forandringene, men også kamuflere en alvorlig infeksjon. Infeksjoner som ikke responderer på antibiotikabehandling etter relativt kort tid, bør kunne gi mistanke om soppinfeksjon selv om dyrkningssvaret var negativt.

Sinonasal aspergillose er vanskelig å behandle selv om en kommer tidlig inn i forløpet. Når det gjelder behandlingen av tilstanden hos denne hunden, vil rettsrådet bemerke at det gikk lang tid før endelig diagnose ble stilt og behandling ble foretatt hos veterinær X ved Dyreklinikken på T. Eier fikk hos denne veterinæren korrekt informasjon om prognosen.

Eier fikk ifølge veterinærene relativt tidlig i forløpet (02.03.12) tilbud om henvisning til Dyreklinikk S for diagnostikk og behandling av neseproblemet, men dette er ikke journalført. Dette tilbudet ble ifølge veterinæren ikke tatt i mot av eier på grunn av lang reiseavstand. Det er ikke samsvar mellom veterinær og eiers utsagn når det gjelder dette. Veterinærene ved Dyreklinikken R burde på et tidligere tidspunkt ha søkt faglig assistanse for vurdering av tilfellet.


Vurdering av journalføring ved Dyreklinikken R

Det er gjort tilføyelser («forklaringer») ved føringen av journal i ettertid. En oppdatert sykehistorie kunne ikke utleveres eier på forespørsel i april. Eier har rett til innsyn i journalen for egen hund etter dyrehelsepersonelloven § 24 femte ledd og forskrift om journal for dyrehelsepersonell § 7. Først etter ytterligere purringer ble sykehistorien oversendt eier i juli/august 2012. Dette har veterinærene innsett og beklaget i brev til rettsrådet. Det er kritikkverdig at journalene i utgangspunktet var mangelfulle og at forbedringene i ettertid ikke lett kan skilles fra hva som opprinnelig ble journalført. Dette er ikke i overenstemmelse med kravene i journalforskriften §§ 4 og 8 tredje punktum.

Det er på flere punkter motsetninger mellom hva eier har oppfattet av informasjon fra veterinærene ved Dyreklinikken R og det veterinærene skriver om sin informasjon til eier. Ved lange behandlingsforløp er skriftlig informasjon sammen med muntlig forklaring å anbefale slik at den som kommuniserer sikrer seg at mottakeren forstår informasjonen.

Konklusjon

Det tok flere måneder fra eier ba om innsyn i journal til denne etter flere purringer ble oversendt. Dette er kritikkverdig. Når det gjelder journalens kvalitet og tilføyelser til denne, mener rettsrådet at veterinærene har brutt journalforskriften §§ 4 og 8 tredje punktum.

Veterinærene ved Dyreklinikken R burde på et tidligere tidspunkt ha søkt faglig råd for vurdering av tilfellet. Et negativt dyrkningssvar har imidlertid forledet veterinærene til ikke å vurdere soppinfeksjon som diagnose. Selv om behandlingen ved soppinfeksjoner kan være langvarig, og prognosen ved slike infeksjoner kan være avventende med hensyn til helbredelse, har veterinærene med dette unødig forlenget hundens behandlingstid og påført den unødig lidelse, og eieren har blitt påført økte kostnader. Etter rettsrådets vurdering må dette anses som brudd på dyrehelsepersonelloven § 23 om forsvarlig virksomhet.